Este artículo, publicado originalmente en inglés por Better Government Association, está disponible en español gracias al proyecto “Traduciendo las noticias de Chicago”, del Instituto de Noticias Sin Fines de Lucro (INN).
Por David Jackson
ACTUALIZACIÓN: Citando este informe de la BGA, el senador estatal Dave Koehler, un demócrata de Peoria, el 27 de mayo pidió audiencias sobre las ganancias que las organizaciones de atención médica administradas obtuvieron del programa Medicaid de Illinois durante la pandemia del COVID-19. Este desarrollo noticioso se refleja en este reportaje.
Las compañías de seguros con fines de lucro que administran el programa de Illinois Medicaid recaudaron cientos de millones de dólares en ganancias adicionales durante la pandemia del COVID-19, gran parte de ellas por servicios que nunca fueron prestados a los pacientes, según el hallazgo de la investigación de Better Government Association.
Las ganancias exorbitantes son el resultado de un sistema de pago basado en estimaciones anuales por paciente. Mientras que el número de pacientes en el programa Medicaid del estado aumentó a medida que las personas perdían sus trabajos, muchos aplazaron los procedimientos médicos electivos durante la pandemia.
Eso significa que las empresas de seguros gastaron un pequeño porcentaje de sus ingresos del gobierno en servicios médicos directos, una práctica vista en todo el país en donde los proveedores de Medicaid generaron cientos de millones de dólares en ganancias extras.
Un análisis de los estados de situación financiera trimestrales y de cierre de año de los cinco contratistas de seguros de Medicaid de Illinois, conocidos como organizaciones de atención médica administrada (los MCO, por sus siglas en inglés), revela el inédito aumento en las ganancias de estas empresas desde abril de 2020 a diciembre del mismo año. El confinamiento causado por la crisis del COVID-19 comenzó en marzo, cuando el gobernador de Illinois J.B. Pritzker dictó por orden del ejecutivo el cierre de escuelas y algunas empresas.
Tres de las compañías de Medicaid —Meridian Health Plan of Illinois, IlliniCare Health Plan y Molina Healthcare of Illinois— reportaron un aumento total de $282 millones en ganancias en Illinois durante ese período de nueve meses cuando la pandemia llegó a su punto máximo, en comparación al mismo período de 2019.
Los otros contratistas —el gigante de seguros Blue Cross y Blue Shield de Illinois y Aetna Better Health of Illinois, Inc.— también reportaron grandes ganancias a nivel nacional, pero la correlación directa no está clara porque sus cifras incluyen pacientes privados, beneficiarios de Medicare o datos de otros estados.
La compañía matriz de Blue Cross de Illinois, la cual abarca aseguradoras en cinco estados, informó que sus ingresos netos de todos los planes privados y públicos aumentaron en un 75 por ciento, cerca de $4,000 millones de dólares el año pasado, según los registros.
Junto con los hallazgos expuestos por la BGA, la funcionaria a cargo del Departamento de Salud y Servicios Familiares de Illinois (DHFS or HFS, por sus siglas en inglés) indicó que su oficina investigará y trabajará para recuperar una porción del dinero de los contribuyentes como parte de una contabilidad estatal rutinaria que se presentará en 2023.
“No creo que sea justo ver esto de manera parcial ni a corto plazo cuando todas estas cifras y proyecciones se hacen normalmente de forma anual, y todavía hay muchas facturas y reportes y conciliación que hacer”, dijo Theresa Eagleson, directora de la mencionada agencia en una entrevista realizada en abril con la BGA.
“Si esas cifras para el año calendario 2020 finalmente se corroboran, estaríamos recuperando una cantidad significativa de dinero de los planes”, dijo Eagleson. “No estoy diciendo que nosotros no veamos que esto posiblemente suceda. Estoy diciendo que no tenemos un proceso establecido para recuperarlo hasta… que tengamos toda la información”.
Por medio de un correo electrónico de seguimiento enviado a principios de mayo, la portavoz principal de la directora Eagleson dijo, “solamente como un panorama del momento, las cifras incompletas iniciales indican que HFS recuperaría más de $120 millones” de las compañías de seguros para el año calendario 2020. Esos fondos vendrán a través de un programa llamado “corredor de riesgo” que reasigna dinero si las empresas exceden o se quedan por debajo de sus metas por atención médica.
“Illinois fue uno de los primeros estados del país en implementar estos corredores de riesgo durante la pandemia para restringir aún más los posibles márgenes de ganancia”, dijo Jamie Munks, portavoz de Eagleson. “Recuperaremos más de los planes de salud de lo que hubiésemos recuperado si lo hacíamos de otra forma”.
Sin embargo, hay legisladores estatales que piensan que esperar dos años para la devolución del dinero es demasiado tiempo. El senador estatal Dave Koehler, un demócrata de Peoria, presentó en diciembre un proyecto de ley para “recuperar” el 20 por ciento de todas las ganancias de los proveedores de Medicaid durante la era COVID.
“Por medio de nuestros dos sistemas hospitalarios aquí en Peoria se verificó que sus ingresos habían disminuido durante el momento más álgido de la pandemia porque nadie estaba usando sus [procedimientos médicos] electivos”, dijo Koehler, un asistente del líder de la mayoría de la cámara del senado, a la BGA. “Eso me molesta”.
Cuando su proyecto de ley no avanzaba a una votación en la cámara del senado, Koehler dijo que se reunió durante 45 minutos con el gobernador Pritzker en marzo y argumentó a favor de recuperar 20 por ciento del excedente en ganancias.
“Dije: ‘Realmente no tenemos un sistema de atención médica administrada en este estado; tenemos un sistema de pago administrado. …No hay cuidado [de salud]’”, Koehler indicó que le dijo a Pritzker.
Koehler se negó a comentar cómo respondió Pritzker.
El tráfico de correo electrónico obtenido por la BGA a través de una solicitud de registros públicos sugiere que la administración de Pritzker ya había decidido frenar los esfuerzos de Koehler.
“En la oficina del gobernador también existen muchas preocupaciones respecto del texto redactado (de la ley)”, escribió Samantha Olds Frey, la principal lobista de seguros de Medicaid del estado, en un correo electrónico a ejecutivos de la compañía el pasado 5 de enero. “Me pidieron que enviara nuestra lista de las principales preocupaciones, para que puedan revisarlas e incluirlas en su análisis”.
“También estamos trabajando con HFS y nuestro equipo de comunicaciones para retrasar sus publicaciones”, escribió Olds Frey en un correo electrónico separado a los ejecutivos de la industria.
Estos correos electrónicos demuestran la influencia que los contratistas de Medicaid ejercen sobre las agencias de Illinois encargadas de responsabilizar a las compañías de seguros por la atención al paciente y los ahorros de los contribuyentes, según expertos en ética y de la industria.
“No parece ser justo para los contribuyentes de Illinois que estos miles de millones de dólares en pagos continúen ingresando a los MCO en un momento en el que no están proporcionando los servicios y el estado tiene problemas presupuestarios significativos”, dijo John Pelissero, profesor de ética gubernamental de la Universidad Loyola de Chicago, quien revisó los correos electrónicos a petición de la BGA.
Renée Popovits, una abogada de doctores y clínicas médicas de Medicaid, quien testificó en marzo a favor del proyecto de ley de Koehler, dijo a la BGA que las compañías de seguros “merecen ser compensadas adecuada y apropiadamente, pero no a este nivel de ganancias brutas”. Los beneficios de las corporaciones durante la era pandémica aumentaron a medida que el sistema de atención médica de Illinois se tambaleaba y los funcionarios luchaban por vacunar a los ciudadanos y proteger a los adultos mayores y discapacitados, señaló Popovits.
“¿Cómo puede el estado cerrar iglesias, escuelas y negocios bajo una emergencia de salud pública pero no siente ninguna urgencia por redirigir este dinero?”, se preguntó.
Olds Frey, quien dirige la Asociación de Planes de Salud de Medicaid de Illinois, dijo que su colaboración con la administración de Pritzker para ir en contra del proyecto de ley de Koehler ayudó a asegurar la solvencia de todo el programa estatal Medicaid.
“Coordinamos y calibramos continuamente con actores claves como la oficina del gobernador, HFS, legisladores, proveedores y miembros para asegurar resultados positivos para los beneficiarios de Medicaid”, respondió Olds Frey en un correo electrónico a la BGA.
El secretario de prensa de Pritzker, Jordan Abudayyeh, declinó dar detalles, pero aseguró que el gobernador y su personal rutinariamente solicitan opiniones de todos los involucrados mientras analizan los pros y los contras de cualquier situación.
Nicole Huberfeld, profesora de derecho en salud de la Escuela de Derecho de la Universidad de Boston, dijo que las ganancias extraordinarias de los contratistas de Medicaid de Illinois en 2020 podrían ser eliminadas por medio de nuevos gastos si los ciudadanos que aplazaron su atención [médica] pronto lo exigen.
“Sí, hay un alza en las ganancias, pero los MCO se enfrentan a una posible ola de pérdidas a medida que el COVID retrocede y la gente regresa a sus médicos acumulando demandas por tratamientos”, dijo Huberfeld.
Tres días después de que la BGA publicara este artículo, Koehler citó los hallazgos de la BGA y pidió audiencias legislativas sobre los beneficios de Medicaid durante la era COVID de los proveedores de seguros.
“Si logramos reasignar el exceso de ganancias de estas empresas, podremos ayudar a los hospitales a mantenerse abiertos y seguir proporcionando atención que salva vidas en nuestras comunidades rurales y de bajos ingresos”, dijo Koehler en un comunicado de prensa del 27 de mayo.
Illinois comenzó a tomar medidas para privatizar su programa Medicaid moderno en 2010 con el gobernador de ese entonces, Pat Quinn, un demócrata. El exgobernador republicano Bruce Rauner aceleró esos esfuerzos, que fueron aceptados por Pritzker, un demócrata.
Al mismo tiempo, el robustecimiento remodeló el sector de seguros centrado en Medicaid. Hoy en día, unas pocas empresas o sociedades que cotizan en bolsa están a cargo de una de las funciones más vitales del gobierno de Illinois: proporcionar atención a 2,6 millones de personas de bajos ingresos, incluyendo madres embarazadas, personas con discapacidades, residentes de hogares de ancianos y niños adoptados, según los registros.
Antes que Medicaid fuera entregado a compañías de seguros privadas, el estado pagaba a cada médico, clínica u hospital una tarifa por cada servicio de Medicaid prestado. Hoy en día, el estado paga a las compañías de seguros una cantidad fija en dólares por miembro cada mes, independientemente de que el paciente haya recibido tratamientos costosos o ningún servicio médico.
Cuatro de las cinco empresas se negaron a responder las preguntas enviadas por escrito o solicitudes de entrevistas de la BGA. Blue Cross dijo que sus ganancias financieras se limitaron en gran medida a los primeros meses de la pandemia.
“Durante el primer semestre de 2020, vimos una disminución significativa en el uso de atención médica electiva, ya que los consumidores se resistían o rehusaban a hacerlo o no podían buscar atención médica debido a las medidas de ‘permanecer en casa’”, dijo la portavoz de Blue Cross Colleen Miller. “En la segunda mitad del año, el péndulo giró en dirección contraria, y la postergación de la atención se equilibró con niveles de utilización que finalmente regresaron casi a la normalidad. Durante este período, los gastos por beneficios también aumentaron para cubrir los costos relacionados con la pandemia, como exámenes, diagnósticos y tratamientos”.
Eagleson dijo que el análisis de la BGA es incompleto porque se centra solo en nueve meses de COVID de 2020. Si se considera todo el año, las mismas tres compañías de seguros de Medicaid reportaron pérdidas totales el año pasado y en 2019. “En todo el contexto, es evidente que los planes no están obteniendo ganancias excesivas”, escribió la portavoz de Eagleson.
Las pérdidas a nivel estatal a las que se refirió Eagleson no reflejan las pérdidas reales a nivel global de la compañía porque los contratistas de Illinois pagan cientos de millones de dólares en honorarios administrativos a sus empresas matrices.
Por ejemplo, Meridian Health Plan de Illinois Inc. reportó una pérdida en 2019 de $77 millones, pero solo después de pagar honorarios administrativos de $287 millones a una subsidiaria de su compañía matriz, Centene Corp. A pesar de esas pérdidas a nivel estatal, Centene reportó ganancias a nivel nacional en 2019 de más de $1,000 millones, según los registros.
Funcionarios de Illinois y grupos lobistas aseguran que se opusieron a la propuesta de ley de Koehler porque el estado ya tiene un proceso para recuperar los pagos excesivos de las compañías de seguros. En los contratos de Illinois, que sumaron $16,000 millones de dólares el año pasado, se les obliga a las compañías de seguros a gastar el 85 por ciento de todos los ingresos públicos directamente en servicios médicos, dejando el 15 por ciento para costos administrativos, marketing, otros gastos y ganancias.
La regla del 85 por ciento ha sido debatida en los últimos años debido al pobre trabajo que ha hecho el estado por reforzarla, al tecnicismo de lo que constituyen los servicios médicos, y la falta de transparencia del estado sobre cómo responsabiliza a las compañías de seguros.
Por cierto, el Auditor General de Illinois encontró en 2018 que el estado falló en confirmar la regla del 85 por ciento durante tres años, entre 2012 y 2015. HFS reconoció el incumplimiento y recaudó retroactivamente $90 millones en pagos excesivos que se remontan a 2011, según datos proporcionados por HFS a la BGA.
Los críticos del sistema Medicaid de Illinois también dijeron que el estado permite a los proveedores de seguros cumplir con la regla del 85 por ciento al incluir actividades vagamente definidas, tal como la “mejora de la calidad”, en sus gastos médicos directos.
Durante 2019, por ejemplo, las cinco compañías de seguros de Medicaid de Illinois afirmaron que gastaron un total acumulado de $336 millones en mejoras de calidad, según los registros. De no haber incluido esos gastos, dos de esas empresas habrían estado por debajo del índice del 85 por ciento y se habrían visto obligados a pagar millones de dólares, según los registros estatales. IlliniCare y Aetna, dos de las cinco compañías, se fusionaron recientemente.
Eagleson del HFS dijo que Illinois aumentó su índice al 90 por ciento durante el período COVID-19 el año pasado para asegurarse de que los contribuyentes no fuesen, de cierta forma, estafados.
Varios otros estados indicaron a la BGA que ya han comenzado a recuperar ganancias excesivas de los proveedores de Medicaid.
Carolina del Sur estima que recuperará $75 millones de su programa, que lejos es el más pequeño, de $3,3 mil millones después de una auditoría de los gastos del año pasado. “Estos números no están finalizados y son solo totales aproximados basados en datos incompletos”, dijo John Tapley, el gerente del programa estatal Medicaid, a la BGA.
Minnesota estima que alrededor de $78 millones podrían ser devueltos por los MCO que dirigen el programa estatal Medicaid de $7 mil millones en 2020, dijo Sarah Berg, portavoz del Departamento de Servicios Humanos de dicho estado.
Nueva Jersey ganó la aprobación federal para modificar sus contratos de atención administrada y estima que ahorrará $400 millones para el período de enero a junio de 2020, dijo Tom Hester, director de comunicaciones del Departamento de Servicios Humanos del estado.
Los cinco contratistas de Medicaid de Illinois eran subsidiarias de compañías de seguros que cotizan en bolsa y que compiten por la protección de personas de bajos ingresos en estados de los Estados Unidos. Sus ganancias durante la crisis del COVID-19 fueron impulsadas por una serie de factores, dijeron funcionarios del gobierno y de la industria.
Debido al cese de la economía en Illinois la lista de personas del programa estatal de Medicaid aumentó a 480,000 como resultado de la pérdida de sus empleos y también de sus seguros de salud patrocinados por el empleador, según los registros estatales. Illinois pagó a los proveedores de Medicaid por esos clientes adicionales.
Una medida federal de emergencia prohibió a los estados sacar a los beneficiarios de Medicaid de las listas, incluso si esos pacientes no estaban recibiendo atención o simplemente no podían ser localizados.
Al mismo tiempo, muchos beneficiarios de Medicaid de Illinois aplazaron los procedimientos médicos electivos durante la pandemia, según registros y entrevistas con expertos de la industria.
Y al principio de la pandemia, Illinois entregó $100 millones en pagos que generalmente se retienen hasta que las compañías cumplan con las medidas de desempeño. El objetivo era asegurar que las empresas sobrevivieran durante este período sin precedentes e impredecible, en el que las pérdidas o ganancias podrían haber sido gigantescas.
Eagleson dijo que su esfuerzo para apoyar financieramente a los proveedores de seguros de Illinois se forjó desde su experiencia disputando por años déficits presupuestarios de Illinois que obligaron a los contratistas de servicios sociales a recortar servicios o pedir préstamos para seguir funcionando.
“Tenemos que tener planes financieramente viables. Cuando el estado no puede pagar sus cuentas, pagan a los proveedores de todos modos”, dijo.
Ben Winick, jefe de personal de Eagleson, dijo que solo los contratistas de Medicaid financieramente al día pueden cuidar adecuadamente a sus clientes.
“No queremos ver que nuestros planes obtengan ganancias excesivas”, dijo Winick. “Pero tampoco está establecido que estén perdiendo dinero. Necesitan ganar dinero para que sean financieramente viables y ser socios adecuados”.
Kira Leadholm, estudiante de posgrado de la Escuela de Medill de Periodismo, Medios, Marketing Integrado de Comunicaciones de la Universidad Northwestern, contribuyó a este reportaje como asistente de investigación.
Traducido por Marcela Cartagena
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